Erros de confusão de nomes de medicamentos na literatura publicada e no Programa de Relato de Erros de Medicamentos da USP, 1965-2004: um conjunto de dados reconstruído de 724 pares confusos de nomes de medicamentos

PreprintNível 3 · Ciência emergentemedRxiv30 out 20260 citações

Pré-publicação. Ainda não revisada por pares; não deve orientar conduta.

O que aconteceu

Erros de medicação causados pela confusão entre nomes de drogas similares (somente semelhantes/sólidos, ou erros LASA) foram relatados por décadas, mas os relatos de casos subjacentes nunca foram reunidos em um conjunto de dados público, legível por máquina. Entre 2002 e 2005, compilamos essa coleção da literatura publicada e do Programa de Relato de Erros de Medicação da Farmacopeia (USP). Permaneceu em cinco bases de dados não lançadas do Microsoft Access. Em 2026 exportamos e reconciliamos as cinco bases de dados em arquivos de nível de caso e par. Mapeamos nomes de medicamentos para as classes RxNorm e WHO Anatomical Therapeutic Chemical (ATC), computamos cinco medidas de similaridade ortográfica e registramos a adesão nas listas FDA e ISMP de nomes de fármacos com letras Tall Man recomendadas. Uma pesquisa limitada PubMed adicionou pares relatados de junho de 2005 a fevereiro de 2026. Descrevemos a coleta e comparamos as duas fontes.

O que encontraram

O conjunto de dados contém 709 registros de casos de literatura (1965-2004), 753 relatórios da USP (1997-2003) e 17 registros pós-2005, abrangendo 724 pares confusos de nomes de drogas. Apenas 69 dos 708 pares originais apareceram em ambas as fontes. Os casos publicados foram mais graves do que os relatos voluntários: entre os registros com desfecho codificado, 15,2% dos registros da literatura e 1,2% dos relatos da USP foram fatais. Medidas de similaridade discriminaram pares relatados de repares aleatórios dos mesmos nomes (área sob a curva ROC 0,88-0,92), mas 30% dos pares tiveram similaridade medida relativamente baixa (BI-SIM abaixo de 0,40). Dos pares com pelo menos três registros ou pelo menos um registro fatal, 122 não aparecem na lista do Tall Man. A correspondência automática aproximada dos nomes dos medicamentos com o RxNorm, utilizado na construção do conjunto de dados, produziu erros de nome-confusão do tipo que os registros dos conjuntos de dados foram encontrados por revisão manual e removidos.

Por que isso importa

Essa coleção reconstruída é um registro histórico público de confusão de nomes de drogas até 2004. Mostra quão poucas confusões publicadas e voluntariamente relatadas se sobrepõem. Pode servir de referência para métodos de nome-similaridade e como ponto de partida para revisão de nomes confusíveis.

Tradução automática do resumo original, publicado em medRxiv sob licença CC BY. Os números são conferidos contra o original; siglas e termos técnicos podem variar.